歯の治療は早期発見・精密治療が
一番大切です。
どうぞ遠慮なくご連絡ください。

望月デンタルクリニックでは、いつでも気軽に歯科医院に通院いただけるよう、
ホームページからのご予約・ご相談を承っております。

下記のフォームに必要事項をご入力いただき、送信後、
ご予約の場合は追ってお電話にて連絡させていただきます。
ご予約につきましては、お電話で最終確定させていただきますので、
どうぞよろしくお願いいたします。

  • ※こちらからのご連絡は診療時間内となります。できるだけ早めのご連絡を心がけておりますが、
    休診日などの関係もあり2、3日お時間をいただく場合もございますので、どうぞご了承いただければと存じます。
  • ※痛みのひどい場合は、できるだけ早く診療したいと思いますので、
    下記の番号まで直接お電話していただく方が確実です。
ご予約・お問い合わせ

の項目は必ずご入力ください

ご連絡内容
お名前
フリガナ
年齢
メールアドレス
携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『m-dental.jp』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。
メールアドレス
(再入力)
電話番号
(折り返しのご連絡先)
折り返しのご希望時間
  • 曜日
  • 時間帯
診療予約のご希望日時
  • 第一希望予約日時
  • 第二希望予約日時
  • 第三希望予約日時
ご相談内容・症状など
個人情報の取り扱いについて
望月デンタルクリニック(以下、「当院」といいます)では、個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。 すべての方に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。
個人情報とは
個人を識別できる情報を指します。個人を識別できる情報とは、氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、特定の個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
  • 1.個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
  • 2.個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
  • 3.個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
  • 4.個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「確認」ボタンをクリックしてください。

ページの先頭へ戻る