患者紹介依頼書 （診療情報提供書）フォーム
※こちらは医療機関の方向けのページです。
患者様ご紹介の流れ
- 医院地図および注意事項をダウンロードし、患者様に必ずお渡し下さい。
- このページの紹介フォームを記入または紹介用紙を印刷の上、FAXで送信してください。
- 当クリニック側で内容を確認次第、患者様に直接ご連絡します。
- 患者様のご予約が完了次第、ご紹介元の先生へその旨をお伝えします。
- 完了後、改めてご連絡および後日郵送またはメールで処置報告書をお送りします。
フォームからのご紹介
以下のご紹介フォームより必要事項をご入力・送信して下さい。